Trombólisis IV guiada por perfusión más allá de 4,5 h
¿Aporta beneficio real la trombólisis intravenosa tardía guiada por perfusión, y qué tan sólida es la evidencia frente a lo que ya recomienda la guía? Un metanálisis estratificado por tiempo pone número al beneficio y explica por qué la recomendación sigue siendo modesta.
Nicolás López·2 de septiembre de 2026·5 min de lectura
Lo que hay que llevarse
La guía ya lo recomienda con grado modesto. Este metanálisis no cambia la práctica, pero explica objetivamente por qué el grado sigue siendo modesto y no más alto.
Qué dicen las guías
La guía AHA/ASA 2026, en su sección 4.6.3 sobre ventanas extendidas para trombólisis intravenosa,2 ya contempla los dos escenarios.
| Ventana | Población | Recomendación | COR/LOE |
|---|---|---|---|
| 4,5-9 h (o despertar, ≤9 h del punto medio del sueño) | Penumbra salvable en perfusión automatizada | IVT puede ser razonable | 2a/B-R |
| 4,5-24 h | Oclusión de gran vaso + penumbra salvable + sin acceso a trombectomía | IVT puede ser beneficiosa | 2b/B-R |
La ventana de 4,5-9 h se basa en alteplasa (EXTEND, ECASS-4, EPITHET); la de 4,5-24 h, en tenecteplasa (TRACE-3, China).
Huecos que la propia guía reconoce
- Trombólisis guiada solo por TC simple, sin perfusión, más allá de 4,5 h: sin potencia suficiente (TWIST).
- Beneficio en pacientes sin oclusión de gran vaso en ventana extendida: sin datos.
Qué cambia esta evidencia
La guía ya recomienda esto. Lo que hace el metanálisis de Tsai et al.1 es cuantificarlo y contextualizarlo.
Base de la guía
- Cuatro ensayos: EXTEND, ECASS-4, EPITHET y TRACE-III.
- Recomendación de grado modesto (2a/2b), sin cuantificación explícita en el texto.
- Sin cifra de riesgo hemorrágico asociada al texto de la recomendación.
Lo que aporta Tsai et al. 20261
- Suma HOPE (2025) y OPTION (2026), todavía no incorporados a la guía.
- Cuantifica: NNT 11 (4,5-9 h) y NNT 9 (9-24 h) para un mRS 0-1 adicional.
- NNH 33 para hemorragia sintomática: balance riesgo-beneficio explícito.
- Análisis secuencial de ensayos (TSA): objetiva por qué el grado de recomendación sigue siendo modesto.
Lectura práctica
Esto no cambia la práctica: la guía ya la recomienda. Lo que aporta es el número concreto para la conversación con el paciente (NNT y NNH) y la explicación objetiva, vía TSA, de por qué la evidencia todavía no basta para una recomendación más fuerte.
Los cinco ensayos incluidos
| Ensayo | Año | Ventana | Fármaco | Ventanas a las que contribuye |
|---|---|---|---|---|
| EXTEND | 2019 | 4,5-9 h | Alteplasa | 4,5-9 h |
| ECASS-4 | 2019 | 4,5-9 h | Alteplasa | 4,5-9 h |
| TRACE-3 | 2024 | 4,5-24 h | Tenecteplasa | Ambas |
| HOPE | 2025 | 4,5-24 h (China) | Tenecteplasa | Ambas |
| OPTION | 2026 | 4,5-24 h (China) | Tenecteplasa | Ambas |
Toda la evidencia de la ventana de 9-24 h procede exclusivamente de ensayos chinos (TRACE-3, HOPE y OPTION).
Eficacia: mRS 0-1 a 90 días
| Ventana | N (ensayos) | RR (IC 95 %) | ARD | NNT |
|---|---|---|---|---|
| 4,5-9 h | 866 (5 ensayos) | 1,30 (1,08-1,56) | 9,1 % | 11 |
| 9-24 h | 563 (3 ensayos) | 1,41 (1,10-1,79) | 11,1 % | 9 |
Para lograr un paciente adicional con mRS 0-1 a 90 días.
Para una hemorragia intracraneal sintomática adicional.
Seguridad
| Desenlace | Ventana | RR (IC 95 %) | ¿Significativo? |
|---|---|---|---|
| Mortalidad | 4,5-9 h | 1,39 (0,72-2,66) | No |
| Mortalidad | 4,5-24 h (global) | 1,14 (0,85-1,52) | No |
| HICs | 4,5-9 h | 5,29 (0,93-30,14) | No (pocos eventos) |
| HICs | 4,5-24 h (global) | 5,63 (2,17-14,57) | Sí |
Lectura honesta
El riesgo relativo de hemorragia sintomática es alto, pero la tasa absoluta es baja (3,4 % frente a 0,4 %): margen terapéutico estrecho, pero manejable en pacientes bien seleccionados por imagen.
Selección por imagen de perfusión
| Ensayo | Núcleo isquémico | Hipoperfusión | Mismatch ratio | Núcleo máximo |
|---|---|---|---|---|
| EXTEND | CBF <30 % / DWI | Tmax >6 s | ≥1,2 | <70 mL |
| ECASS-4 | DWI | Lesión PWI | ≥1,2 | ≤100 mL |
| TRACE-3 | CBF <30 % / ADC | Tmax >6 s | ≥1,8 | <70 mL |
| HOPE | CBF <30 % | Tmax >6 s | ≥1,2 | ≤70 mL |
| OPTION | CBF <30 % | Tmax >6 s | ≥1,2 | <50 mL |
TRACE-3 exige el mismatch más estricto (≥1,8); OPTION, el núcleo máximo más restrictivo (<50 mL); ECASS-4 es el más permisivo (≤100 mL).
¿Alteplasa o tenecteplasa?
Sin diferencia demostrada entre agentes: ningún ensayo los comparó directamente. La aparente ventaja de la tenecteplasa en 9-24 h (p=0,69 para la diferencia de subgrupo) es diferencia de potencia estadística, no superioridad clínica.
Respuesta a la pregunta clínica
- 1La guía ya recomienda la trombólisis tardía guiada por perfusión (2a/2b).
- 2Este metanálisis cuantifica el beneficio (NNT 9-11) y el riesgo (NNH 33).
- 3El TSA confirma que la evidencia sigue infrapotenciada, sobre todo en 9-24 h.
En la práctica
Reservar la trombólisis tardía para pacientes con penumbra salvable sin acceso oportuno a trombectomía, no como puente sistemático cuando la trombectomía está disponible con rapidez (TIMELESS fue negativo). Toda la evidencia de la ventana de 9-24 h es china: extrapolar con cautela a otras poblaciones.
Referencias
- Tsai WW, Lu KH, Lin KH, Wu JY, Lai CC, Hung KC, et al. Perfusion-guided thrombolysis beyond 4.5 hours for acute ischemic stroke: a time-stratified systematic review and meta-analysis. Ther Adv Neurol Disord. 2026;19. doi:10.1177/17562864261474987
- Prabhakaran S, et al; Guideline Writing Group. 2026 Guideline for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: A Guideline From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2026;57. Secciones 4.6.3 y 4.7.1. doi:10.1161/STR.0000000000000513
Aviso. Resumen de estudio personal, con finalidad exclusivamente formativa. No sustituye la lectura de las fuentes primarias, el juicio clínico ni los protocolos del centro donde trabajes. Las decisiones sobre un paciente concreto son responsabilidad de quien lo atiende.