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Trombectomía Neuroimagen Resumen de artículo

Trombectomía en infartos de núcleo extenso: ASPECTS 0-5 y edad avanzada

¿Es útil la trombectomía en infartos extensos (ASPECTS 0-5) en pacientes de 80 años o más? Seis ensayos aleatorizados, dos metanálisis que los leen de forma distinta, y una guía de 2026 que pone el límite de edad justo donde falta la evidencia.

Nicolás López·2 de septiembre de 2026·8 min de lectura

Lo que hay que llevarse

La edad no debe ser, por sí sola, motivo para negar la trombectomía en núcleo extenso: lo que predice el pronóstico es si se logra reperfundir con éxito.

Qué dicen las guías

La guía AHA/ASA 2026 para el manejo precoz del ictus isquémico agudo10 ya incorpora los ensayos de núcleo extenso, con recomendaciones de Clase 1 en tres escenarios.

Recomendaciones de trombectomía (EVT) por ventana y ASPECTS. AHA/ASA 2026.10
VentanaASPECTSRecomendaciónCOR/LOE
0-6 h3-10EVT recomendada1/A
6-24 h≥6EVT recomendada1/A
6-24 h3-5 (seleccionados*, <80 a)EVT recomendada1/A
0-6 h0-2 (seleccionados†, <80 a)EVT razonable2a/B-R

* / † Generalización limitada: subgrupos infrarrepresentados o excluidos en los ensayos base (más de 80 años, insuficiencia renal, HTA refractaria, comorbilidad psiquiátrica, esperanza de vida menor de 3-6 meses).

Atención — edad y nivel de evidencia

Las recomendaciones de Clase 1 en núcleo extenso se restringen formalmente a menores de 80 años: excluidos de LASTE, infrarrepresentados o excluidos en ANGEL-ASPECT, SELECT2, TENSION y TESLA. La guía exige toma de decisiones compartida, ya que el beneficio absoluto es menor cuanto más extenso el infarto.

Dato a vigilar — hipodensidad en TC simple

Análisis exploratorio de SELECT2: un umbral de ≥26 mL de hipodensidad severa (≤26 UH) se asocia a pérdida del beneficio clínico (más edema maligno y hemicraniectomía). Pendiente de validación para ASPECTS <6.

Qué cambia esta evidencia

Los mismos seis ensayos (n=1.886), leídos de dos maneras distintas. La diferencia no está en los datos, sino en cómo se miden la imagen y la hemorragia.

Lo ya sabido — AlMajali et al. 20248

  • Metanálisis de datos agregados, sin reanálisis de imagen.
  • ASPECTS tal cual lo reportó cada laboratorio central, sin estandarizar.
  • Mortalidad a 90 días: sin diferencia (31,5 % vs 36,8 %; RR 0,86).
  • sICH: mayor con EVT (5,5 % vs 3,2 %).

Lo que aporta ATLAS 20267

  • Datos individuales con readjudicación central de imagen y hemorragias (criterio Heidelberg).
  • Mortalidad a 90 días: sí se reduce (31,1 % vs 37,3 %; NNT 14,6).
  • sICH: sin diferencia tras readjudicación (1,1 % vs 1,0 %).
  • Beneficio hasta 150 mL de núcleo, independiente del mismatch, y confirmado en ≥80 años (post-hoc).

Lectura práctica

La diferencia entre ambos metanálisis no es el resultado bruto, sino cómo se mide la imagen y la hemorragia. Al estandarizar ASPECTS y volumen y reclasificar las hemorragias con un criterio único, ATLAS revierte la señal de «más sangrado, sin beneficio en mortalidad». El mensaje a priorizar con el paciente es el de ATLAS, por su mayor robustez metodológica.

Los seis ensayos y a quién incluyeron

Criterios de inclusión de los ensayos que sustentan la evidencia actual.1-6
EnsayoEdadVentanaNIHSSmRS previoASPECTSVol. núcleo
ANGEL-ASPECT18-80≤24 h6-300-13-5 o 0-270-100 mL (si 0-2)
LASTE≥18≤11 h<260-20-2—
RESCUE-Japan LIMIT≥18≤6 h (o 6-24 h sin cambios FLAIR)≥60-13-5—
SELECT2—≤24 h——3-5≥50 mL, sin límite superior
TENSION≥18≤11 h<260-23-5—
TESLA18-85≤24 h≥60-12-5—

Todos exigen oclusión proximal de gran vaso (ACI o M1) y excluyen efecto de masa y hemorragia aguda. Solo LASTE seleccionó predominantemente por RM-DWI.

Nota

Solo ANGEL-ASPECT y TESLA fijan un tope de edad explícito (80 y 85 años). En el resto, los pacientes de 80 años o más quedaron igualmente infrarrepresentados en el reclutamiento real.

Independencia funcional a 90 días

mRS 0-2 a 90 días: trombectomía (EVT) frente a tratamiento médico (MM).
EnsayoEVTMM¿Favorece EVT?
ANGEL-ASPECT30,0 %11,6 %Sí
LASTE13,3 %4,9 %Sí
RESCUE-Japan LIMIT14,0 %6,9 %Sí
SELECT220,3 %7,0 %Sí
TENSION12 %18 %No (individualmente)
TESLA16,5 %24,5 %No (individualmente)
  1. 1El metanálisis agrupa los seis ensayos.
  2. 2EVT: 19,5 % de mRS 0-2. Tratamiento médico: 7,5 %.
  3. 3RR 2,49 (IC 95 % 1,92-3,24). NNT 8.

Cómo leer la discordancia de TENSION y TESLA

Individualmente, TENSION y TESLA no favorecen la EVT en mRS 0-2. Al agrupar los seis ensayos, la señal global sí favorece claramente la trombectomía (RR 2,49). La decisión clínica debe apoyarse en la evidencia agregada, no en un ensayo aislado.

Seguridad: mortalidad y hemorragia

Mortalidad a 90 días y hemorragia intracraneal sintomática (sICH), por ensayo.
EnsayoMortalidad EVTMortalidad MMsICH EVTsICH MM
RESCUE-Japan LIMIT18,0 % (18/100)23,5 % (24/102)9,0 %4,9 %
ANGEL-ASPECT21,7 % (50/230)20,0 % (45/225)6,1 %2,7 %
SELECT238,4 % (68/177)41,5 % (71/171)0,6 %1,1 %
LASTE36,1 % (57/158)55,5 % (91/164)9,6 % (Heidelberg)5,7 % (Heidelberg)
TESLA35,3 % (53/150)33,3 % (49/147)4,0 %1,3 %

TENSION no aporta cifras absolutas de mortalidad ni sICH a 90 días; la fuente disponible es el seguimiento a 12 meses.

Dato destacado — TENSION a 12 meses5

Muertes a 12 meses: 45 % con EVT (58/125) frente a 56 % con tratamiento médico (70/128); HR 0,70 (IC 95 % 0,50-0,99; p=0,048). Independencia neurológica (mRS ≤2) a 12 meses: 22 % frente a 6 % (p=0,004).

En conjunto

El patrón de seguridad es heterogéneo ensayo a ensayo. El metanálisis de datos individuales con readjudicación central (ATLAS) resuelve mejor esa heterogeneidad: sin exceso de sICH y con reducción de mortalidad.

Edad avanzada: 80 años o más

Es el punto donde la guía se detiene y donde hay que decidir igualmente. Lo que hay son ensayos que no los incluyeron y un registro que sí.9

Lo que dicen los ensayos aleatorizados

  • Pacientes de 80 años o más: excluidos en ANGEL-ASPECT y LASTE.
  • Infrarrepresentados en TENSION, SELECT2 y TESLA.
  • Subgrupos predefinidos: sin evidencia de que la edad modifique la eficacia.
  • El efecto en ≥80 años con ASPECTS 6-10 ya estaba establecido (datos individuales de HERMES).

Registro observacional GSR-ET (Alemania)

  • 126 pacientes mayores de 80 años frente a 282 de 80 o menos, todos con ASPECTS 0-5.
  • Deambulación independiente: 15,1 % en mayores de 80. Mortalidad hasta 64,3 %.
  • sICH: sin diferencia por edad (8,3 % vs 4,0 %; p=0,12).
  • Reperfusión exitosa (mTICI 2b/3): OR 4,95 para deambulación, sin interacción con la edad (p=0,27).

Mensaje central

La edad se asocia a peor pronóstico global, pero no modifica el efecto de la EVT. Es la reperfusión exitosa —y no los años— el predictor más fuerte de buena evolución, también en el paciente muy anciano. El análisis post-hoc de ATLAS 2026 lo confirma en 80 años o más.

Limitaciones

Vacíos según la guía AHA/ASA 2026

  • Falta validar qué volúmenes o grados de hipodensidad/DWI predicen daño realmente irreversible (ASPECTS <6).
  • Faltan datos de calidad de vida a largo plazo y de coste-beneficio en ASPECTS bajos.
  • Falta investigación en NIHSS bajo o discapacidad previa moderada, excluidos de los ensayos pivotales.

Limitaciones del registro GSR-ET

  • Retrospectivo y sin emparejamiento por propensión: posible sesgo hacia pacientes menos frágiles.
  • Sin cálculo de tamaño muestral ni volumen basal de núcleo (solo ASPECTS).
  • ASPECTS muy bajo (0-3) infrarrepresentado (menos del 25 %) en todos los subgrupos de edad.
  • Sin adjudicación central de reperfusión ni de sICH; datos de un único sistema sanitario.

Respuesta a la pregunta clínica

  1. 1La EVT mejora la independencia funcional (NNT 8) y, según ATLAS, reduce la mortalidad (NNT 14,6).
  2. 2Los ensayos aleatorizados excluyeron o infrarrepresentaron a los pacientes de 80 años o más.
  3. 3El registro GSR-ET y el post-hoc de ATLAS apuntan a que el beneficio también se extiende a esa edad.

En la práctica

La guía AHA/ASA 2026 exige toma de decisiones compartida: el beneficio absoluto es menor que en infartos pequeños, así que hay que explicar con honestidad que, incluso con éxito técnico, buena parte de los pacientes con núcleo extenso no recuperará la independencia. Pero negar la EVT solo por la edad cronológica no está respaldado por la evidencia actual.

Referencias

  1. Yoshimura S, Sakai N, Yamagami H, et al; RESCUE-Japan LIMIT Investigators. Endovascular Therapy for Acute Stroke with a Large Ischemic Region. N Engl J Med. 2022;386(14):1303-1313. doi:10.1056/NEJMoa2118191
  2. Huo X, Ma G, Tong X, et al; ANGEL-ASPECT Investigators. Trial of Endovascular Therapy for Acute Ischemic Stroke with Large Infarct. N Engl J Med. 2023;388(14):1272-1283. doi:10.1056/NEJMoa2213379
  3. Sarraj A, Hassan AE, Abraham MG, et al; SELECT2 Investigators. Trial of Endovascular Thrombectomy for Large Ischemic Strokes. N Engl J Med. 2023;388(14):1259-1271. doi:10.1056/NEJMoa2214403
  4. Costalat V, Jovin TG, Albucher JF, et al; LASTE Trial Investigators. Trial of Thrombectomy for Stroke with a Large Infarct of Unrestricted Size. N Engl J Med. 2024;390(18):1677-1689. doi:10.1056/NEJMoa2314063
  5. Thomalla G, Fiehler J, Subtil F, et al; TENSION Investigators. Endovascular thrombectomy for acute ischaemic stroke with established large infarct (TENSION): 12-month outcomes of a multicentre, open-label, randomised trial. Lancet Neurol. 2024;23(9):883-892. doi:10.1016/S1474-4422(24)00278-3
  6. Yoo AJ, Zaidat OO, Sheth SA, et al; TESLA Investigators. Thrombectomy for Stroke With Large Infarct on Noncontrast CT: The TESLA Randomized Clinical Trial. JAMA. 2024;332(16):1355-1366. doi:10.1001/jama.2024.13933
  7. Sarraj A, Thomalla G, Yoshimura S, et al; ATLAS Investigators. Endovascular thrombectomy for patients with large-core ischaemic stroke presenting up to 24 h after onset (ATLAS): a systematic review and individual patient data meta-analysis with central imaging adjudication. Lancet. 2026;407(10534):2015-2026. doi:10.1016/S0140-6736(26)00876-7
  8. AlMajali M, Dibas M, Ghannam M, et al. Does the Ischemic Core Really Matter? An Updated Systematic Review and Meta-Analysis of Large Core Trials After TESLA, TENSION, and LASTE. Stroke Vasc Interv Neurol. 2024;4(4):e001243. doi:10.1161/SVIN.123.001243
  9. Tsivgoulis G, Campbell BC. Endovascular Thrombectomy for Large Core Ischemic Stroke—Age Matters. JAMA Netw Open. 2024;7(8):e2425958. doi:10.1001/jamanetworkopen.2024.25958
  10. Prabhakaran S, Gonzalez NR, Zachrison KS, et al; Guideline Writing Group. 2026 Guideline for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: A Guideline From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2026;57. doi:10.1161/STR.0000000000000513

Aviso. Resumen de estudio personal, con finalidad exclusivamente formativa. No sustituye la lectura de las fuentes primarias, el juicio clínico ni los protocolos del centro donde trabajes. Las decisiones sobre un paciente concreto son responsabilidad de quien lo atiende.