Anticoagulación tras hemorragia intracerebral en fibrilación auricular
PRESTIGE-AF es el primer ensayo fase 3 completado que compara ACOD frente a no anticoagular en supervivientes de hemorragia intracerebral con fibrilación auricular. No resuelve el dilema: lo cuantifica, y eso ya cambia la conversación con el paciente.
Nicolás López·1 de septiembre de 2026·9 min de lectura
Lo que hay que llevarse
El ACOD evita muchos más ictus isquémicos de los que provoca hemorragias, pero el exceso de resangrado es real y mayor de lo que el ensayo aceptaba como no inferior. La decisión sigue siendo individual: lo que cambia es que ahora se puede poner un número encima de la mesa.
La pregunta clínica
En supervivientes de hemorragia intracerebral (HIC) espontánea con fibrilación auricular (FA) e indicación de anticoagulación, ¿debe reiniciarse la anticoagulación oral con ACOD para prevenir el ictus isquémico, pese al riesgo de recurrencia hemorrágica?
El dilema era conocido desde siempre: el riesgo isquémico de una FA no anticoagulada tras una HIC es alto, pero el riesgo de resangrado también. Lo que faltaba era un ensayo fase 3 completado que lo resolviera. Hasta ahora solo había pilotos pequeños —APACHE-AF, SoSTART— y ninguna guía se atrevía a dar una recomendación fuerte.
Qué dicen las guías
| Guía | Año | ¿Incluye PRESTIGE-AF? | Postura |
|---|---|---|---|
| ESO/EANS (HIC) | 2025 | Sí | El ACOD «puede considerarse» tras evaluación individualizada; preferido sobre AVK. Da criterios explícitos de exclusión. |
| ESC/EACTS (FA) | 2024 | No | Evidencia insuficiente, sin recomendación formal. Enfoque multidisciplinar individualizado. |
| AHA/ASA (HIC) | 2022 | No | «Puede considerarse» reiniciar. Única guía que fija un plazo (~7-8 semanas), con evidencia débil. |
La guía más reciente y más específica de esta población —ESO/EANS 2025— ya digiere PRESTIGE-AF.2 ESC y AHA/ASA quedaron desactualizadas respecto al ensayo.3,4
Los dos lados de la balanza
319 pacientes, 158 con ACOD y 161 sin anticoagulación, en 75 hospitales de 6 países. Mediana de edad 79 años, mRS basal 3, CHA₂DS₂-VASc mediana 4, HAS-BLED mediana 3. El ACOD se inició a una mediana de 49 días tras la HIC. Seguimiento mediano de 1,4 años.1
Ictus isquémico: de 8,60 a 0,83 por 100 pacientes-año. NNT 13 al año.
HIC recurrente: de 0,82 a 5,00 por 100 pacientes-año. NNH 24 al año.
| Desenlace | ACOD | Sin ACO | HR (IC) | NNT / NNH |
|---|---|---|---|---|
| Primer ictus isquémico | 0,83 | 8,60 | 0,05 (IC95% 0,01–0,36; p<0,0001) | NNT 13 |
| Primera HIC recurrente | 5,00 | 0,82 | 10,89 (IC90% 1,95–60,72); no cumple no-inferioridad | NNH 24 |
| Sangrado mayor (ISTH) | 8,75 | 2,05 | 4,27 (1,74–12,80) | NNH 15 |
| Cualquier hemorragia intracraneal | 6,25 | 0,82 | 7,63 (2,15–48,43) | NNH 18 |
Tasas por 100 pacientes-año.
A favor de anticoagular
- Reducción drástica del ictus isquémico (HR 0,05), con NNT de 13 al año.
- Todo ictus + embolismo sistémico: HR 0,53 (0,27–0,99), significativo en el límite.
- Tendencias favorables en mortalidad total (HR 0,78) y cardiovascular (HR 0,51).
Dicho de otra manera: el beneficio isquémico es real y grande, y el coste hemorrágico también lo es. Las tendencias de mortalidad y beneficio neto apuntan a favor del ACOD, pero sin confirmación estadística. El ensayo no cierra el dilema; lo pone en cifras.
Cuándo reiniciar: la pregunta sin respuesta
ESO/EANS 2025 — no se moja
Declina fijar un plazo de forma explícita, por falta de evidencia sobre cómo interactúan en el tiempo el control tensional y la carga de microangiopatía con el riesgo de resangrado.2
Mensaje práctico: no hay cifra de consenso sólida. Ningún ensayo ha estudiado el momento óptimo directamente en esta población. Si se reinicia, individualizar según control tensional y carga de microangiopatía —el criterio de ESO/EANS— es hoy la postura más defendible.
Si se reintroduce, ¿qué ACOD?
Ninguno de los tres ensayos (SoSTART, APACHE-AF, PRESTIGE-AF) compara ACOD entre sí. En PRESTIGE-AF el fármaco quedó a criterio del investigador —apixabán 54%, dabigatrán 21%, edoxabán 18%, rivaroxabán 6%— sin análisis posible por bajo número de eventos.1 Ni ESO/EANS ni ESC dan preferencia por un ACOD concreto: solo «ACOD sobre AVK».
En el contexto más cercano de microhemorragias y siderosis cortical, Charidimou y Smith prefieren apixabán, apoyándose en el subestudio AVERROES-MRI; los propios autores señalan que es opinión experta, sin ensayo que la respalde.12 Varios estudios en FA general apuntan en la misma dirección.8
Cuándo NO reiniciar: criterios ESO/EANS 2025
- HIC no relacionada con angiopatía amiloide cerebral (AAC) y ≥10 microhemorragias.
- HIC relacionada con AAC con siderosis superficial cortical o HSA de convexidad no aneurismática.
- HIC relacionada con AAC con ≥5 microhemorragias lobares.
- Hipertensión arterial no controlada.
- Abuso crónico de alcohol.
La guía desaconseja expresamente basar la decisión solo en HAS-BLED o CHA₂DS₂-VASc.2
Sobre la localización del hematoma, PRESTIGE-AF no encuentra diferencia significativa en recurrencia entre lobar (30%) y no lobar (70%), pero con muy pocos eventos. Conviene recordar que el ensayo paralelo ENRICH-AF detuvo su rama de anticoagulación en HIC lobar por exceso de recurrencias: la prudencia en HIC lobar o sospecha de angiopatía amiloide se mantiene.1,2
Limitaciones
Pocos eventos primarios y seguimiento corto, con intervalos de confianza muy amplios. No potenciado para desenlaces secundarios. Diseño abierto, aunque con adjudicación ciega de eventos. Infrarrepresentación femenina (35%). Reclutamiento ralentizado por la COVID-19, con recálculo de potencia hasta un 84,7% final. Y se excluyó la HIC con discapacidad grave, lo que sesga hacia hematomas pequeños y limita la generalización.1
Ficha para el chuletario
Las cifras, los criterios de exclusión de ESO/EANS y el árbol de decisión en una ficha de bolsillo a doble cara.
Referencias
- Veltkamp R, Korompoki E, Harvey KH, et al. Direct oral anticoagulants versus no anticoagulation for the prevention of stroke in survivors of intracerebral haemorrhage with atrial fibrillation (PRESTIGE-AF): a multicentre, open-label, randomised, phase 3 trial. Lancet. 2025. doi:10.1016/S0140-6736(25)00333-2
- Steiner T, Purrucker JC, Aguiar de Sousa D, et al. European Stroke Organisation (ESO) and European Association of Neurosurgical Societies (EANS) guideline on stroke due to spontaneous intracerebral haemorrhage. Eur Stroke J. 2025;10(4).
- Van Gelder IC, Rienstra M, Bunting KV, et al. 2024 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation. Eur Heart J. 2024;45(36):3314-3414.
- Greenberg SM, Ziai WC, Cordonnier C, et al. 2022 Guideline for the Management of Patients With Spontaneous Intracerebral Hemorrhage. Stroke. 2022;53(7):e282-e361.
- Pennlert J, Overholser R, Asplund K, et al. Optimal Timing of Anticoagulant Treatment After Intracerebral Hemorrhage in Patients With Atrial Fibrillation. Stroke. 2017;48(2):314-320.
- Lau WCY, Torre CO, Man KKC, et al. Comparative effectiveness and safety between apixaban, dabigatran, edoxaban, and rivaroxaban among patients with atrial fibrillation. Ann Intern Med. 2022;175(11):1515-1524.
- Charidimou A, Smith EE. Cardiovascular Management in Asymptomatic (Silent) Cerebral Microbleeds and Suspected Cerebral Amyloid Angiopathy. Stroke. 2024;55(4):1101-1112.
Lista abreviada para la maqueta. La entrada final lleva las 12 referencias del documento de trabajo.
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